秦皇岛市医疗保障局2023年医疗保障工作总结及2024年工作谋划

今年以来，秦皇岛市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实省委、市委全会精神和市政府、省医保局部署要求，着眼全市经济社会发展大局，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为工作目标，统筹处理医保改革、发展、稳定的关系，兼顾医保、医院、患者的利益，着力推动医疗保障各项重点工作和改革发展任务取得新成效。

一、2023年重点工作完成情况及成效

（一）落实医保政策，稳步提升待遇保障水平

一是医保基金有序运行。截至2023年10月底，全市职工基本医疗保险基金收入36.15亿元，基金支出33.85亿元，当年结余2.3亿元，累计结余72.1亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入16.25亿元，基金支出17.94亿元，当年结余-1.69亿元，累计结余基金1.79亿元。

二是2023年全民参保工作深入推动。推进落实城乡居民“缴费即参保”服务模式，应用全民参保数据库，加强定期调度、一线督导，分解任务、压实责任，多措并举推进参保工作。至2023年征缴期结束，我市常住人口（309.81万人）参保率95.98%；困难人群121427人，100%参保。

三是全市统一的医疗救助政策全面落实。落实《关于健全完善医疗救助制度的实施意见》，截至2023年10月底，全市脱贫人口和防贫监测对象共享受医疗保障救助待遇210407人次，医疗总费用28173.94万元，基本医疗基金支出17176.53万元，大病保险支出1093.94万元，医疗救助支出4297.95万元，全市定点医疗机构“一站式”即时结算平稳运行。

四是有效衔接乡村振兴战略。严格落实脱贫人口、防贫监测对象基本医疗保险动参保分类资助政策，按照乡村振兴部门提供的名单进行动态纳入参保范围及时享受医保待遇，强化因病返贫致贫监测预警，对脱贫人口和非贫困人口医疗费用信息进行动态监测，截至2023年10月底，全市达到医保防贫监测预警标准18418人，符合条件享受待遇147人，待遇支出1007.69万元。

（二）推动医保改革，有力提升服务保障效能

一是统筹推进DIP支付方式改革。6月底，完成了2022年度定点医疗机构DIP清算工作，职工年度清算额度10.29亿元，城乡居民年度清算额度11.30亿元。7月份，切换到国家平台实现了全市DIP定点医疗机构月预结算实际付费，实现了开展住院服务的定点医疗机构DIP付费全覆盖，住院病种覆盖率94%，医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出占比为75%，提前完成了省局部署的医保支付方式改革年度任务。通过月预结算实际付费，我市住院医疗费用呈稳步下降趋势，城镇职工医保住院例均费用从年初的12066.39元下降到8月份的10633.12元，例均下降1433.27元，下降幅度为11.88%。城乡居民医保住院例均费用从年初的8483.85元，下降到8月份的7787.42元，例均下降696.43元，下降幅度为8.21%。

二是强力推进日间病房付费管理。印发了《秦皇岛市基层医疗机构日间病房付费管理实施方案》，进一步完善了日间病房管理，保障对象范围扩大为我市参保的职工和城乡居民；2个病种可合并治疗的，在较高病种定额基础上增加300元作为合并症治疗定额。实施“三扩大、三不准、三规范”，不断完善日间病房管理，其中三扩大：扩大日间病房病种数；扩大日间病房医疗机构范围；扩大日间病房受益人群。三不准：不准人为诊断升级；不准增加病人的自付费用；不准降低服务质量。三规范：规范病种指征；规范临床路径；规范基金监管。目前，日间病房已服务患者22000余人次，人均节省医保基金支出约1198元，进一步方便了参保患者就近就医，减轻经济负担，提高了医保资金保障效能。6月30日，我局推行的“日间病房”医疗服务新模式经验，在《河北改革动态》第24期（总第533期）发表。

三是创新开展日间诊疗试点。选定市第四医院开展日间诊疗试点，探索符合本地情况的特色日间诊疗模式，在工作流程、规章制度、医保支付等方面为病情稳定的肿瘤病人康复治疗提供方便快捷医保服务。日间诊疗病房开诊至今共收治患者807人次，医疗总费用270.68万元，日间诊疗模式减免床位费、减少了大型检查费用，试点以来共节省医疗费用120.5万元，减少了患者的治疗时间，提高了诊治效率，进一步减轻了患者经济负担。

四是探索推进“自助药房”服务功能。在我市11家定点医疗机构开展谈判药“自助药房”的基础上，在秦皇岛市民中心、火车站、乡镇卫生院、社区等场所新增设了4处“自助药房”，通过电子处方流转，实现220余种门诊慢（特）病、50余种日常常用药品的一站式购药结算，进一步满足了我市患者就近购买慢性病、日常药品用药需求，有效保障了来秦游客常用药品的使用。

（三）强化监督管理，进一步夯实发展基础

一是严把基金安全。聚焦2023年以来住院人次和住院费用较大增长现象，以不符合标准收入院、分解住院、挂床住院、诱导住院、过度诊疗等违法违规行为为治理重点，通过“线上”大数据筛查分析与“线下”现场检查相结合的形式，将规范收治诊疗行为与定点医疗机构全面排查、飞行检查、提高实际报销比例等工作一体推进。通过专项治理，全市2023年1-8月份月平均住院人次为47317人次，9-10月份月平均住院人次为44964人次，平均月住院人次降低了2353人次，取得了积极成效。开展打击欺诈骗保专项治理，截至10月底，共现场检查定点医疗机构445家，药店820家,查处违规基金1970.37万元。

二是规范集中带量采购行为。跟进落实国家、省组织的药品耗材集中带量采购工作，今年以来，跟进完成了10个批次药品和医用耗材（242种药品、73类医用耗材）的落地执行工作，第一时间落实中选结果，让人民群众使用质优价宜的药品耗材。落实集采结余留用政策。优化了集采产品医保资金结余留用测算程序，细化测算考核方式方法，加强定期考核，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，提升医保基金使用效率，确保我市结余留用工作更加规范化、精细化、导向化。今年以来，共返还医疗机构集采结余留用奖励资金2223.22万元。

三是加强医疗服务价格管理。完成了对我市县及基层医疗机构医疗服务项目价格监测评估工作，经评估，通用型项目（诊察、护理、床位等项目）价格调整达到启动条件，根据评估结果，拟定了调价方案，按照调价流程稳步推进价格调整工作。开展口腔种植医疗价格专项治理。建立口腔种植价格异常警示制度，在局官网开设“口腔种植专项治理”专栏，为患者提供就医指引。开展跟踪调查，我市参与口腔种植采购的37家民营医疗机构全部实行医疗服务、种植体、牙冠分开收费，单颗常规种植牙总费用从普遍万元以上降到5000—7000元。

四是推进医保经办服务标准化规范化建设。加强定点医药机构协议管理，完善我市的补充协议，完成了全市定点医药机构新医保服务协议签订工作，规范定点医药机构医保服务行为，提高精细化管理水平。推进经办业务标准化暨内部控制建设。对市本级全部经办业务事项进行梳理，修改、完善相关流程和制度，现已完成《医保经办服务操作规程》初稿，明确了各项医保经办业务的系统操作步骤、流程、审批权限、内部控制风险点、归档材料等内容，从组织架构、业务运行、基金财务、信息系统和内控监督检查五个方面对医保经办业务进行全方位标准化设计，以达到提高经办工作效率，提升管理水平，提高服务对象满意度的效果。强化经办队伍建设，开展业务学习培训，开展医保经办系统练兵比武活动，举办了市本级示范赛，全面提升医保经办队伍综合素质和服务能力。

二、存在问题及原因

一是深化医疗保障制度建设发展还不够平衡，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能服务全市群众的时效性不足，在普通门诊统筹报销额度还不能更好满足参保职工在门诊就医购药的待遇保障需求。

二是推进“三医联动”改革仍需持续加力，DIP支付方式改革已进入实际结算阶段，运用DIP方式加强经办、付费、管理方面的制度机制仍需进一步健全完善。药品和医用耗材集采持续跟进落实，对于集采行为的规范化管理、结余留用资金的考核等工作仍待加强。

三是基金监管形势依然严峻复杂，随着我市持续开展打击欺诈骗保专项治理，欺诈骗保问题高发、频发的现象得到有效遏制，但通过常规实地检查、医保系统智能审核、国家省疑点数据核查等多种检查方式，仍发现定点医疗机构还不同程度存在不合理用药、不合理收费等违反医保规定的行为，打击违规行为的监管力度还有待提高。打击欺诈骗保的形势还很严峻，维护基金安全任重道远。

四是基层医保公共服务能力有差距，基层经办力量相对薄弱，管理服务水平与标准化规范化建设还有差距，经办服务的便利化智能化水平与群众日益增长的便捷化新需求存在差距。

三、2024年工作安排

2024年，市医保局将全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持稳中求进工作总基调，以深化医疗保障制度改革为主线，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为目标，统筹医保发展和安全，积极改革创新促进医保、医疗、医药协同治理，强化监督管理维护基金安全，优化经办服务管理推进医保服务提质增效，着力补短板、强弱项、固底板、扬优势，持续推进全市医疗保障高质量发展取得新进展、新突破。

（一）优化政策供给，调整职工门诊待遇。按照省医保局关于常态化做好职工医保门诊共济保障改革风险化解工作的通知精神，结合我市基金可承受能力实际，对我市门诊保障待遇调整进行研究测算，进一步调整提高职工门诊待遇水平。

（二）推进参保扩面，扎实推动全民参保。加强税务、民政、乡村振兴部门的数据衔接，打牢参保宣传动员、参保登记打牢数据基础。督促做好困难人群、重残、大学生、中小学生（含幼儿园）等各类群体参保工作，巩固提高全民参保覆盖率，到2024年征缴期结束，脱贫人口、特困人员、低保对象、易返贫致贫户等农村低收入人口参保率达到99%，全市总体参保率达到95%以上。

（三）实施医保DIP支付方式改革，进一步建立高效管用的医保支付机制。完善《区域点数法总额预算和按病种分值付费经办规程》、《特例单议机制》等相关配套政策。常态化做好医保结算清单质控工作，引导医疗机构优化内部管理激励约束机制，提高基金的使用效率。

（四）加强医保基金监管，维护基金安全。开展医疗领域腐败问题集中整治相关工作，深化医保基金监管的系统治理，进一步形成高压态势。按照国家、省部署，做好打击欺诈骗保专项治理。加强医疗保障基金使用常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5个方面监督监管常态化。

（五）加强指导规范，落实药品和医用耗材集中采购工作。指导公立医疗机构按规定规范采购，加强对线下采购、高价采购、拖欠货款等行为的监测、通报和约谈提醒，将相关违规行为纳入带量采购医保资金结余留用等工作进行考核。完成到期批次药品耗材集采结余留用考核测算资金拨付等相关工作。

（六）强化医疗服务价格管理，做好价格评估和动态调整。依据我市县及基层医疗机构医疗服务项目价格监测评估，完成县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格调整工作。

（七）加强精细化管理，提高门诊慢性病管理服务质量。建立完善门诊慢特病监管知识库、监管规则，严格申报评定和审核认定。加强线上复核，对门诊慢特病初审评定合格通过的人员进行线上复核。

（八）加强经办管理，提升管理效能和经办服务效率。聚焦医保经办管理服务制度建设，推进医保经办标准化建设，编制《内部控制手册》。聚焦政务服务事项落地落实，推动乡镇、社区经办网点的覆盖率。深化“互联网+政务服务”改革，提高政务事项线上办效能，满足群众医保办事需求。聚焦督查审计及群众诉求，加强作风行建建设，加强内控审计，开展经办系统练兵比武，提高群众满意度。