对政协秦皇岛市第十三届委员会第五次会议第135134号提案的答复

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                               秦医保提案字〔2021〕12号

对政协秦皇岛市第十三届委员会

第五次会议第135134号提案的答复

李建柱委员：

您提出的“关于恶性肿瘤入院患者挂床界定的建议”第135134号提案收悉，我局高度重视，经反复分/--析研究，现答复如下：

一、关于门诊慢性病相关政策规定

首先从科学性、人文性考虑对恶性肿瘤患者的治疗和关怀，医保部门和医疗系统的观点是一致的。为此，国家、省、市医保部门出台了关于肿瘤的门诊特殊慢性病相关政策，使患者在门诊治疗即可享受住院报销待遇，甚至报销比例高于住院待遇。

《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十一条规定:恶性肿瘤、白血病等门诊慢性病医疗待遇按照住院标准执行。

《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第五章第五十二条规定:恶性肿瘤、白血病等符合门诊大病病种支付范围的医疗费用统筹基金支付90%，退休人员增加3%。

为进一步优化门诊慢性病管理，解决参保患者对门诊慢性病医保待遇的需求，以便民利民为前提，切实提升医保经办服务水平，秦皇岛市医疗保障局 秦皇岛市财政局 秦皇岛市卫生健康委员会联合出台了《关于调整城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种及年度限额的通知》（秦医保〔2021〕6号）、《秦皇岛市医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性病管理有关问题的通知》（秦医保〔2021〕8号）等文件规定，实现了城镇居民和城镇职工门诊慢性病病种和评审标准“两统一”，评审工作由医保经办机构定期组织专家评审改为由具有资质的定点医疗机构评审，同时还增加了门诊慢性病和门诊大病病种，简化了评审手续，进而缩短了评审周期，让患者充分获得了幸福感。

二、我局的答复意见

对于您提出的住院治疗间歇回家休养的建议，从人文关怀的角度充分考虑了患者的心理感受和需求。从科学的角度来讲，达到住院标准的病人办理住院是医学、医疗课题规定，医保政策范围不可及。在研究提案可行性期间，我局存在三点疑惑：一是您在建议中提到“家在医院附近和交通便利的患者”，应该怎么界定距离远近，何为交通便利，“身体状况允许”是医生主观判断还是医疗文书有明确规定；二是在住院标准、护理级别等对住院患者的管理中能否找到住院患者允许回家的依据；三是恶性肿瘤患者病情变化不可预料，路途中交通安全及意外的发生不可预料，在住院期间允许回家休养，医疗安全和人身安全存在隐患，医疗机构有无应对方案，万一发生此类问题如何解决。

这也是我们的工作重点和难点，如果放开对恶性肿瘤患者的住院管理，其他疾病患者提出同样需求时，我局无据可依。此外，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，国家医保局《关于向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》、《定点医药机构违法违规问题清单》均将“分解住院、挂床住院”作为重点监管内容。同时由河北省医疗保障局统一制订的《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二章第十八条中规定“乙方应加强参保人员在院管理，参保人在院率原则上达到100%，不得随意准许患者离院，严禁挂床住院”。以上内容各级医疗保障基金监管部门必须严格执行，无权擅自修改政策规定。 

以上答复如有不妥之处敬请继续沟通为盼。

秦皇岛市医疗保障局

2021年6月3日