对政协秦皇岛市第十三届委员会 第三次会议第133091号提案的答复

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                                                                                                                                                      秦医保提案字〔2019〕16号

对政协秦皇岛市第十三届委员会

第三次会议第133091号提案的答复

九三学社秦皇岛市委员会:

贵单位提出的关于“关于将周期性健康体检按照比例逐步纳入医保报销范围的建议”的提案收悉，现答复如下：

贵社提出的建议很好。健康体检在内的人民健康事业已上升到国家发展战略，对于疾病预防、节省医保基金支出、减轻人民负担有着重要意义和作用。但纳入医保报销仍存在着诸多实际困难和问题。

一、上级医疗保险政策规定

原国家劳动和社会保障部等五部委联合下发的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发〔1999〕22号）中规定，基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。其中包括：各种健康体检。

2017年初以来，我市认真执行河北省人社厅《关于进一步规范河北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2016年版）》的通知（冀人社字〔2016〕189号）规定，同时省人社厅文件明确了各地市要严格执行新版目录，严禁擅自调整目录，也就是说我市无权调整基本医疗保险诊疗项目目录报销范围。

今年8月，国家医疗保障局印发了《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录的通知》（医保发〔2019〕46号），要求各地严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。目前国家医疗保障局正在开展基本医疗保险诊疗项目目录的调查摸底工作，明确了基本医疗保险政策要在坚持保基本住院的前提下，量力而行、尽力而为，确保基金安全运行，充分发挥基金使用效率。

二、我市医保基金存在较大压力

从2015年我市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹政策，退休参保人员不缴费，至2018年我市推行按病种分值付费政策，城镇职工和城乡居民基本医疗保险的住院统筹基金和门诊慢性病统筹基金在支付上都存在着较大压力，同时，也暴露出我市部分定点医疗机构和定点药店存在着内部管理混乱、违规诊疗用药、屡改屡犯等各种违法违规情形，给基金造成了不同程度地冲击和压力。今年初，国家医疗保障局组织开展严厉打击欺诈骗保行为专项行动，我市集中力量、下大力气严抓严管、坚决打击定点医药机构的欺诈骗保行为，取得了初步成效，进一步规范了定点医药机构的诊疗服务行为、促使其加强管理、提高医保服务质量，而严厉打击欺诈骗保行为正在进行时，还需严管常抓、坚持不懈。另一方面，国家医疗保障部门组织试行的“4+7”药品集中模式试点工作，也正是直面人民群众买药难、买药贵等实际问题，从侧面反映出医保基金使用管理上还有很多工作要做，保基本住院待遇仍是当前医保基金的主要保障范围。  

三、医保体检报销有关政策

有关职工健康体检，我市执行河北省人力资源和社会保障厅、河北省财政厅《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户资金使用范围的通知》（冀人社字〔2015〕54号）有关政策规定，即职工医保个人账户可以支付参保人员在定点医疗机构就医时包括中医治未病、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目等费用以及在定点药店购买各类药品等费用。因此，我市职工参保每年可根据需求，持社保卡自行选择到我市任意一家健康体检定点医疗机构用个人账户资金支付体检费用。

2017年城乡居民基本医疗保险制度正式施行以来，受基金筹集总量、个人缴费数额低等客观因素的影响，未实行个人账户政策，但城乡居民参保人员每年有50元的门诊包干待遇，可用于支付乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等医保定点医疗机构就诊时发生的门诊费用，也就是说城乡居民可根据身体状况、实际用药需求，到实行药品零差率的乡镇卫生院等定点医疗机构就医报销。今年国家医疗保障局发文统一规范并要求城乡居民基本医疗保险要全面取消个人账户划卡有关政策，保障居民基本住院和居民大病保险待遇水平不降低。

四、卫健部门有关待遇保障

根据国家基本公共卫生服务项目有关要求，每年为辖区内常住居民中的65岁以上老年人、高血压、2型糖尿病及严重精神障碍患者等重点人群提供1次免费健康体检，服务内容包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。我市各县区均已开展此项工作，各乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)为具体实施机构。

综上，健康体检属于公共卫生服务项目，在卫健等政府部门给予政策保障的同时，医疗保障局将充分考虑贵社的宝贵意见，对健康体检予以密切关注。

秦皇岛市医疗保障局  

2019年9月4日

签发领导：李生

联系人及电话：董新年    3963507  13333288006

抄送：市政府办公室，市政协提案委员会，市卫健委，市财政局。