对秦皇岛市第十四届人民代表大会 第四次会议第87号建议的答复

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秦医保建议字〔2019〕6号

对秦皇岛市第十四届人民代表大会

第四次会议第87号建议的答复

农工党秦皇岛市委：

 “关于充分发挥医保的杠杆和调控作用强力推进医联体建设的建议”收悉，您提出了很好的意见。现结合河北省卫生健康委员会等六部门印发的《2019年下半年医联体建设推进方案》和《秦皇岛市进一步推进我市医联体建设实施方案》答复如下：

一、积极推行医保支付方式改革

医联体建设就是以均衡下沉医疗资源、推进分级诊疗为根本目的，建设和发展多种形式医联体，做细做实家庭医生签约服务，逐步改造和完善医疗服务体系，建立合理就医秩序，实现由以治病为中心向以健康为中心转变。

为深化医疗卫生体制改革，全面推进医联体建设，发挥医保在医改中的杠杆作用， 2017年12月市政府办公厅印发了《秦皇岛市基本医疗保险推行按病种分值结算定点医疗机构住院费用的实施意见（实行）》（秦政办发〔2017〕30号），建立起在总额控制下以病种分值付费为主，按人头、床日、项目为辅的复合型住院费用结算管理制度，共2698个病种。进一步规范了医疗服务行为，激发了医疗机构内在动力，有效控制了不合理医疗费用增长。同时，较好保障了广大参保人员基本医疗权益和医保制度可持续发展，为推进医联体建设打下了坚实基础。

二、促进医联体医疗服务体系建设

为改善群众“看病难、看病贵”的问题，积极发挥医保的导向作用，疏导患者科学就医，促进优质医疗资源下沉。2016年以来，我市城乡居民基本医疗保险制度整合后，拉大了医疗机构之间的起付线和报销比例。政策范围内起付标准：乡（镇）卫生院、社区医疗服务中心100元；一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元；市外定点医疗机构4000元（天津3家协议机构除外）。政策范围内基金支付比例：乡（镇）卫生院、社区医疗服务中心85%，一级定点医疗机构75%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构60%，市外定点医疗机构50%。以此有效推进医联体内的分级诊疗，较好地解决了大型医疗机构看病难、基层医疗机构患者少、医疗资源配置不平衡等问题，为医联体服务体系建设提供了有力保障。

三、建立健全医联体医疗保障机制

今年，卫健委等六部门印发了《秦皇岛市进一步推进我市医联体建设实施方案》，为推进医联体建设，发挥医保基金的保障作用，在医联体内推行医联体“总额管理、结余奖励、合理超支分担” 明确了根据年度参保人员数，合理确定年度内医保基金结算总额（不含建档立卡贫困人口医保费用），根据所服务人员按月限额打包支付县域医联体牵头医院；明确畅通就医渠道，医联体不能以任何理由限制所服务人员到医联体外看病就医，所服务人员不受转诊转院、异地就医等手续限制，医联体县（区）域外看病就医发生的医保费用计算在医联体总额内，在医联体总额中扣除。明确年度清算如有结余，医联体自主分配，可用于提高医务人员待遇和基层医疗机构的业务发展等，其中用于提高医务人员待遇部分核入单位绩效工资总量。明确因战争、灾难等突发事件或重大政策调整引起的合理超支由医保部门和医联体按商定比例分担。由此引导医务人员下基层、进社区、进家庭，开展健康教育、健康管理、疾病预防，形成预防为主、防治融合的服务新模式。

陈丽茹代表，促进医联体健康发展，既要发挥好医保部门的职能作用，更要加强医联体内的体制机制建设，医联体是改革时代的医疗服务新模式，我们认为应首先转变医疗服务理念，尽快实现从“以医院为重点”向“以基层为重点”转变；从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变；从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。促进医疗机构从单纯的疾病治疗组织向健康促进组织转变，真正让群众不得病、少得病、晚得病。加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗服务体系。实现人、财、物统一，打造管理共同体；落实政府主体责任，打造责任共同体；改革医保基金管理方式，打造利益共同体。通过这一新型医保支付模式，倒逼医院从“治病挣钱”向“防病省钱”转变，从而使医保、医疗、患者三者利益趋同。

以上答复不足之处，恳请批评指正。

秦皇岛市医疗保障局

2019年9月4日

签发领导：李生

联系人及电话：董新年    3963507  13333288006

抄送：市人大常委会代表人事工作委员会，市政府办公室，市卫健委。