我市出台《医保护士管理暂行办法》

发布时间:2020-07-16        发布机构:医疗保障局        字体:[   ]

体裁分类:其他        主题分类:卫生、体育        文号:        索引号:ylbzj/2020-90

 

在市医保局成立1年多以来的基金监管实践中发现,定点医疗机构的违规行为很具隐蔽性,违规手段日趋多样化,办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、伪造病例、虚构医疗服务、分解收费等多种手段欺诈骗保行为时有发生。在各类案件中,个别护士在护理工作中的一些行为,已经严重影响到医保基金安全,迫切需要对护士的护理行为加以规范,健全基金监管制度,保护好老百姓的“救命钱”。

市医保局坚持以人民为中心,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,将出台《医保护士管理暂行办法》(以下简称《办法》)提上办事日程。由于“医保护士”属于医保基金监管领域的一块空白区域,出台《办法》可以说是在健全我市基金监管制度上的一次大胆探索,在全国范围内几乎没有可以借鉴的成熟经验。

为此,市医保局专门成立工作专班,认真梳理护理人员发生违规行为的重点环节、手段,结合我市基金监管过程中查处的实际案例,从四个方面着手制定《办法》。一是从堵住漏洞,防止因护士护理行为带来医保基金风险隐患出发,让基金安全多一道屏障。明确了“医保护士的概念,阐明医保护士的职责和申请程序。二是从规范医保护士行为的角度出发,建立医保护士积分考核制度、扣分标准、处理办法。三是从能够让《办法》切实在全市定点医疗机构中落地落实的角度出发,充分发挥我市“智慧医保”系统作用,让查处医保护士违规违法行为与医保基金支付挂钩。四是从密切联系群众角度出发,广泛听取各定点医疗机构专家的意见建议,对《办法》进行修改完善。

我市《办法》顺利出台,凝聚了市医保局领导班子和医保干部队伍的智慧与心血,呈现出三个特点。

一是运用创新思维,填补了制度漏洞。

《办法》在制定过程中,以法律法规为依据,认真贯彻《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第二十五号)、《护士条例》(中华人民共和国国务院令第517号)和《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》(冀医保规〔2019〕1号)、《秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(秦医保〔2019〕17 号)等文件精神,从我市实际出发,推敲梳理出管理办法的15条具体内容和28条扣分标准。

二是处罚力度较大,增强了震慑效果。

医保护士采取类似驾照的积分考核。一个自然年度内,累计扣分6分以下的,由医疗保障经办机构责成其所在定点医疗机构进行诫勉谈话;满6分的,暂停医保护士登记6个月;满9分的,暂停医保护士登记9个月;满12分的,暂停医保护士登记1至3年。暂停服务期限可跨年度执行。

三是职责分工明确,发挥了医院作用。

《办法》中明确,定点医疗机构应当建立医保科、护理部、质控办、医务科联合管控机制,明确医保护士责任,负责医保护士的培训、检查、考核工作。制定本单位医保护士管理办法,突出护理管理的作用,加强科学化、规范化管理,把医疗保障政策培训列为护士岗前培训内容的重点,并定期对医保护士进行医疗保障政策培训,每年不少于2次,每次不少于2课时;将医疗保障政策执行情况列入检查考核重点。

医保基金安全,需要每位医护人员共同把关。我市创新出台《医保护士管理暂行办法》,标志着全市基金监管力度进一步加大,监管覆盖范围更广泛,维护基金安全迈上了新台阶。