秦皇岛市人民政府办公厅关于印发《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》《秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》《秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法》的通知

 

秦皇岛市人民政府办公厅

关于印发《秦皇岛市城镇居民基本医疗

保险市级统筹实施办法》《秦皇岛市城镇职工

基本医疗保险市级统筹实施办法》《秦皇岛市

城镇职工生育保险市级统筹实施办法》《秦皇

岛市城镇居民大病保险实施办法》的

通  知

秦政办〔2014〕71号

 

各县、区人民政府，开发区、北戴河新区管委，市政府有关部门，有关单位：

《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》、《秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法》已经市政府第十一次常务会议研究同意，先印发给你们，请认真组织实施。

2014年11月28日

 

 

 

 

 

秦皇岛市城镇居民基本医疗保险

市级统筹实施办法

 

第一章  总则

第一条  为了进一步完善我市城镇居民基本医疗保险体系，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金保障水平和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》（冀政办函〔2014〕57号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  具有我市城镇户口未参加城镇职工基本医疗保险的居民；非本市城镇户口但常年在本市城镇就学的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、入托的学龄前儿童；驻我市的各类全日制普通高等学校、科研院所（以下简称高校）中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生（以下简称大学生）参加我市城镇居民医疗保险按照本办法执行。

第三条  2015年1月1日起建立调剂金制度，全面实现城镇居民基本医疗保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息系统的目标。

第四条  城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府资助相结合，不建立个人账户，重点解决住院和门诊大病等医疗费支出。

第五条  人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险市级统筹的组织实施工作，各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，年底前缴费标准、待遇支付水平等逐渐向新制度过渡，确保市级统筹顺利实施。

市财政部门负责各级财政补助资金筹集和拨付，负责医疗保险基金财政专户管理，审核监督基金使用，监督市级统筹基金年度考核制度的执行，参与审核市级统筹调基金额度分配，负责市级统筹调剂金划拨工作。

市审计部门负责全市医疗保险基金的依法审计工作。

市卫生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量。

教育部门负责配合人社部门做好中小学生社保卡缴费通知和宣传工作。

驻秦高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责日常医疗服务管理工作。

民政部门及残联负责提供城市低保对象、重度残疾人员的数据信息，并且配合相关工作。

第六条  医疗保险工作纳入政府目标考核管理，各县政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保完成目标任务。

第二章  缴费标准

第七条  18岁及以下参保居民、中小学生和少年儿童，个人缴费标准为每人每年50元。

第八条  18岁以上—60岁以下非从业参保居民个人缴费标准为每人每年240元。

第九条  60岁及以上老年人个人缴费标准为每人每年150元。

第十条  大学生个人缴费标准为每人每年40元。

第十一条  低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人（残疾等级限一、二级）个人不缴费，由财政给予全额补助。

第十二条  财政补助标准全市统一按国家、省、市有关规定执行。

第三章  参保登记

第十三条  符合参保条件的城镇居民，携带相关材料到户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记。

第十四条  城镇居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民要在每年10—12月进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。次年1月1日起享受医疗保险待遇。

第十五条  符合参保条件的新生儿自出生之日起90日内办理参保和缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇。

第十六条  符合参保条件的复转军人应在复员、转业后的90日内办理参保和缴费，从缴费次月起享受医疗保险待遇。

第十七条  中小学校由所在县区医保部门协调学校，学校配合医保部门做好学生社保卡缴费的通知和宣传工作。

第十八条  大学生医疗保险费按学年度预缴。每年9月—10月由所在高校统一办理参保登记和缴费，一次性足额缴纳在校期间全部医疗保险费。医保待遇支付期为缴费年度的9月1日到次年的8月31日。

第四章  医疗保险待遇

第十九条  城镇居民基本医疗保险按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。起付标准、支付比例、最高支付限额等医疗保险待遇按统一标准执行。

第二十条  保障范围：城镇居民基本医疗保险重点解决住院、门诊大病（恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症）、门诊统筹及生育医疗费支出。

第二十一条  参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的医疗费用,需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准以上、最高支付限额以内住院和门诊大病的医疗费用支付，采取“分段计算、累加支付”的办法。

（一）参保居民住院和门诊大病起付标准：一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构600元；三级定点医疗机构800元；门诊大病起付标准每年600元。

（二）支付比例：起付标准以上至10000元以内符合规定的医疗费用，基金支付60%，个人自付40%；10000元以上至20000元以内符合规定的医疗费用，基金支付70%，个人自付30%；20000元以上符合规定的医疗费用，基金支付80%，个人自付20%。

（三）办理异地安置及转往外地治疗的参保居民，起付标准为800元，符合规定的医疗费用，基金支付60%，个人自付40%。

（四）普通居民门诊统筹起付标准300元，当年累计超过起付标准的门诊医疗费用，基金支付50%，个人自付50%；最高支付限额每人每年500元。

第二十二条  参保大学生住院起付标准：一级定点医疗机构200元；二级定点医疗机构400元；三级定点医疗机构600元；门诊大病起付标准每年600元。

（一）支付比例：起付标准以上、最高支付限额以内符合规定的住院和门诊大病医疗费用，基金支付75%，个人自付25%。

（二）参保大学生异地住院起付标准600元，符合规定的医疗费用，基金支付70%，个人自付30%。

（三）参保大学生普通门诊医疗费，由各高校定点医疗机构包干使用的门诊统筹基金支付。

（四）参保大学生因意外伤害发生的门诊费用不设起付标准，基金支付75%，个人自付25%，每学年最高支付限额1000元。

第二十三条  凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇，等待期为一年。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖腹产800元。

第二十四条  一个年度内，参保居民和大学生发生的住院、门诊大病、门诊统筹、生育医疗费用合并计算，累计不超过当年（学年）基本医疗保险基金最高支付限额。

第二十五条  年度最高支付限额为每人4万元。

第二十六条  缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

第五章  就医结算和医疗服务管理

第二十七条  参保居民按规定持社会保障卡可选择在全市统一确定的定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第二十八条  参保居民因病情需要转往参保地以外治疗的，应到参保地医疗保险经办机构按规定办理转诊转院审批手续。

第二十九条  参保居民需长期在异地居住的，由本人申请，报参保地医保经办机构备案后，可在居住地选定1至2家当地医保定点医疗机构就医。

第三十条  参保居民在异地学习培训、探亲、旅游、度假等期间突发疾病并就地紧急诊治，或因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，出院后办理医疗费用结算时，须出具相关证明材料。

第三十一条  参保人员因特殊情况未能在统筹区域内定点医疗机构就医即时结算或在统筹区域外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。医疗费用结算时必须提供原始票据。

第三十二条  未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，基金不予支付。

第三十三条  定点医疗机构到确定的医疗保险经办机构，按月结算医疗费用。

第三十四条 具有统筹基金支付资格的定点医疗机构，分别与市、县医疗保险经办机构结算其所属参保人员的医疗费用。

第三十五条  定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门审核认定，各县审核认定的须报市级备案。定点医疗机构的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第三十六条  定点医疗机构实行分级管理，市本级、县医疗保险经办机构分别与对应结算的定点医疗机构签订医疗服务协议。并依据服务协议，对定点医疗机构的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。

第三十七条  市人力资源和社会保障行政部门负责统一组织对全市定点医疗机构进行年度考核、信用等级评定和专项检查。

第六章  基金管理

第三十八条  城镇居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。全市执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，市级统筹调剂金全市统一管理、核算和调剂使用。

第三十九条  市级统筹前各县城镇居民基本医疗保险累计结余基金，经审计后，由当地医疗保险经办机构管理。各县财政拖欠的医疗保险基金、各经办机构拖欠定点医疗机构及参保居民的医疗费，要在2014年年底前全部结清，医疗费缺口部分由同级政府协调解决。

第四十条  市、县医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的10％计提市级统筹调剂金，并经市、县人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

第四十一条  市级统筹调剂金每年4月份调剂一次，余额结转下年使用。

基金收不抵支时由市级统筹调剂金弥补，调剂数额最高不超过基金缺口的50%；市级统筹调剂金总额不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂；调剂后仍然收不抵支的，由本级历年结余基金补充，结余基金不足的,由同级政府协调解决。

第四十二条  符合使用市级统筹调剂金条件的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门和财政部门审核，由市级人力资源和社会保障部门和财政部门批准拨付。

第四十三条  实行基金运行年度考核制度。对各县实行医疗保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县下达医疗保险基金征缴计划，年终进行核算。对未完成当年扩面征缴任务或医疗费不合理支出,而造成统筹基金收不抵支的，市级统筹调剂金不予调剂。

第七章  业务经办及信息系统管理

第四十四条  实行市级统筹后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行市本级、县分级经办。

第四十五条  市本级医保经办机构负责对县进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。

第四十六条  依托“社会保障卡”应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的医疗保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医保经办机构和“两定”单位的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”。

第四十七条  医疗保险经办机构可委托专业中介机构参与城镇居民缴费、医疗费用核定等情况的稽核工作。

稽核经费列入同级财政预算，市级统筹后要加强信息管理系统建设和维护，同级财政部门要适当增加经费。

第八章  附则

第四十八条  本办法具体实施细则和相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

第四十九条  城镇居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇及市级统筹调剂金提取比例等标准，由人力资源和社会保障部门会同财政部门，根据我市实际情况适时调整。

第五十条  本办法自2015年1月1日起施行。我市现行城镇居民基本医疗保险政策与本办法不一致的，按本办法执行。

 

 

 

 

 

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施办法

 

第一章  总则

第一条  为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金保障水平和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》（冀政办函〔2014〕57号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，实行市级统筹后按照本办法规定执行。

第三条  2015年1月1日起通过完善调剂金制度，全面实现城镇职工基本医疗保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息系统的目标。

第四条  人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗保险市级统筹的组织实施工作，各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，年底前缴费标准、待遇支付水平等逐渐向新制度过渡，确保市级统筹顺利实施。

市财政部门负责医疗保险基金财政专户管理，审核监督基金使用，监督市级统筹基金年度考核制度的执行，参与审核市级统筹调剂金额度分配，负责市级统筹调剂金划拨工作。

市审计部门负责全市医疗保险基金的依法审计工作。

市卫生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量。

第五条  医疗保险工作纳入政府目标考核管理，各县（区）政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保完成目标任务。

第二章  基金筹集

第一节  缴费基数和缴费费率

第六条  城镇职工基本医疗保险实行“单基数”缴费。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，达到规定缴费年限的退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第七条  在职职工按本人上年度工资总额作为缴费基数。个人工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资80％的，以我市上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数；个人工资总额高于我市上年度在岗职工平均工资300％的，以我市上年度在岗职工平均工资的300％作为缴费基数；超过300％以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人账户的基数。

第八条  灵活就业人员按我市上年度在岗职工平均工资80％作为缴费基数;符合医疗保险退休待遇条件,未享受退休金待遇的以全市上年度企业平均养老金的80%为基数。

第九条  未达到基本医疗保险规定缴费年限的退休人员由用人单位和职工个人按上年度在岗职工平均工资一次性补足缴费年限，或按上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数，延续缴费至规定年限。

第十条  城镇职工基本医疗保险缴费费率为9.5%，其中用人单位按本单位缴费基数的7.5%缴纳，职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。

达到法定退休年龄未达到基本医疗保险规定缴费年限的人员按上年度在岗职工平均工资一次性补足缴费年限或延续缴费的人员，本人应按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

第十一条  实行统账结合的灵活就业人员按缴费基数的9.5%缴纳基本医疗保险费；单建统筹的灵活就业人员按缴费基数的5.5%缴纳基本医疗保险费，缴费期间及退休后均不建立个人账户。

选择单建统筹方式缴费的灵活就业人员不能转换为统账结合方式缴费。

第十二条  城镇职工基本医疗保险缴费基数每年调整一次，调整时间为每年7月1日。

第二节  缴费年限

第十三条  参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满10年的，可以享受医疗保险退休待遇；未达到规定年限的，应一次性补足或逐年缴费至规定年限。

第十四条  累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指各参保地实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指各参保地实施城镇职工基本医疗保险制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。

第十五条  市级统筹实施前已享受基本医疗保险退休待遇的人员，不受本办法第十三条规定缴费年限的限制，继续享受医疗保险退休待遇。

第十六条  因特殊工种、工伤、病退等原因提前退休人员的规定缴费年限，按本办法第十三条规定的累计缴费年限扣除其经批准允许提前退休的时间后执行，但实际缴费年限须满10年。

第三节  参保登记和保险费征缴

第十七条  已参保的用人单位继续在原参保地医疗保险经办机构办理医疗保险业务。

第十八条  市级统筹后，新参保的机关、事业单位隶属于县区以下的到相应县区医疗保险经办机构办理参保手续，隶属于市级以上的到市医疗保险经办机构办理；企业在其工商营业执照注册登记机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市以上工商行政管理机关注册的，到市医疗保险经办机构办理；社会团体等其他单位和组织在其注册审批机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市级以上注册审批的到市医疗保险经办机构办理。

第十九条  基本医疗保险费按月征缴，用人单位应于每月20日前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，由经办机构委托银行每月20日前从社会保障卡或银行卡中扣缴。

第二十条  市、县（区）财政拨款的行政事业单位基本医疗保险费由同级财政部门按时拨付医疗保险经办机构。

第三章  统筹基金和个人账户

第二十一条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成；统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。

第二十二条  统筹基金主要由用人单位缴纳的医疗保险费扣除按规定划入个人账户的部分和利息构成。

第二十三条  个人账户由职工个人缴纳的医疗保险费、用人单位缴费中按比例划入部分和利息构成。

个人账户计入比例为（包括个人缴纳的2%）：35岁以下2.2%，36-45岁2.7%，46岁至享受医疗保险退休待遇前3.2%；享受医疗保险退休待遇的人员，划入比例5%。

第二十四条  统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费、门诊慢性病医疗费和门诊统筹医疗费等应由统筹基金支付的部分。

第二十五条  个人账户主要用于支付参保人员在定点药店发生的药费；在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费中应由个人承担的部分；定点医疗机构门诊、住院治疗时起付标准以下的医药费，起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例负担的医药费；其他符合规定的医疗费用。

第四章  医疗保险待遇

第二十六条  城镇职工基本医疗保险按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病病种及待遇按统一标准执行。

第二十七条  城镇职工住院医疗保险待遇采取“分段计算、累加支付”的办法。统筹基金的起付标准为，符合医疗保险支付范围的医疗费用一级医院600元、二级医院770元、三级医院840元。起付标准至10000元为统筹基金支付85%、10000元以上至20000元为统筹基金支付87%、20000元以上至最高支付限额为统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%。

第二十八条  城镇职工门诊慢性病医疗保险待遇为慢性病病种支付险限额内符合门诊慢性病病种支付范围的医疗费甲类报销80%、乙类报销70%。退休人员增加3%,异地就医降低5%。

第二十九条  城镇职工门诊统筹医疗费统筹基金的起付标准为符合医疗保险支付范围的医疗费300元。起付标准以上的符合规定的医疗费按30%支付。在异地就医的降低5%。门诊统筹最高支付限额为每人每年1200元。

第三十条  我市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为每人每年70000元。门诊统筹医疗费用、门诊慢性病医疗费用与住院医疗费用合并计算。

第三十一条  基本医疗保险支付范围是指国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准中规定的甲类和乙类项目。其中，甲类按100%、乙类按95%计入符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

第五章  就医结算和医疗服务管理

第三十二条  参保人员按规定持社会保障卡可选择在全市统一确定的定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”单位）就医购药，医疗费用即时结算。

第三十三条  参保职工因病情需要转往参保地以外治疗的，应到参保地医疗保险经办机构按规定办理转诊转院审批手续。

第三十四条  在异地长期居住或工作的异地安置人员，由本人申请，报参保地医保经办机构备案后，可在居住地或就业地选定1至3家当地医保定点医疗机构就医。

第三十五条  参保人员在异地短期出差、学习培训、探亲、旅游、度假等期间突发疾病并就地紧急诊治，或因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，出院后办理医疗费用结算时，须出具相关证明材料。

第三十六条  参保人员因特殊情况未能在统筹区域内定点医疗机构就医即时结算或在统筹区域外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。医疗费用结算时必须提供原始票据。

第三十七条  未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用医保基金不予支付。

第三十八条  “两定”单位到确定的医疗保险经办机构，按月结算应由基金支出的医疗费用。

第三十九条  具有统筹基金支付资格的定点医疗机构，分别与市、县（区）医疗保险经办机构结算其所属参保人员的医疗费用；仅具有个人账户基金支付资格的“两定”单位，由市级统筹前所属统筹区医疗保险经办机构统一结算全市参保人员医疗费，“两定”单位市级统筹前存在不同统筹区之间定点交叉时，由市人力资源和社会保障行政部门指定一家医疗保险经办机构结算。

市、县（区）经办机构按月清算个人账户支出费用，年底前结清。

第四十条  “两定”单位由人力资源和社会保障行政部门审核认定，县(区)审核认定的须报市级备案。全市“两定”单位的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第四十一条  “两定”单位实行分级管理，市本级、县（区）医疗保险经办机构分别与对应结算的“两定”单位签订医疗服务协议，并依据服务协议，对“两定”单位的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。

第四十二条  市人力资源和社会保障行政部门负责统一组织对全市“两定”单位进行年度考核、信用等级评定和专项检查。

第六章  基金管理

第四十三条  城镇职工基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。全市执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，市级统筹调剂金全市统一管理、核算和调剂使用。

第四十四条  市级统筹前各县（区）城镇职工基本医疗保险累计结余基金，经审计后，由当地医疗保险经办机构管理。市、县（区）财政及用人单位所拖欠的医疗保险基金和各经办机构拖欠“两定”单位以及参保职工的医疗费要在2014年年底前全部结清，医疗费缺口部分由同级政府协调解决。

第四十五条  市、县(区)医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的20％计提市级统筹调剂金，并经市、县(区)人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

第四十六条  市级统筹调剂金每年4月份调剂一次，余额结转下年使用。

市级统筹调剂金优先弥补因缴费基数“双改单”政策性减收导致的基金缺口；市级统筹调剂金弥补当年政策性减收后剩余部分，用于弥补统筹基金收支缺口，调剂额度最高不超过基金缺口的50%；市级统筹调剂金总额不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂；调剂后仍有缺口时，由本级历年结余基金补充；结余基金不足的,由同级政府协调解决。

第四十七条  符合使用市级统筹调剂金条件的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门和财政部门审核，由市级人力资源和社会保障部门和财政部门批准拨付。

第四十八条  实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行医疗保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县（区）下达医疗保险基金征缴计划，年终进行核算。对未完成当年扩面征缴任务或医疗费不合理支出,而造成统筹基金收不抵支的，市级统筹调剂金不予调剂。

第七章  业务经办及信息系统管理

第四十九条  实行市级统筹后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行市本级、县（区）分级经办。

第五十条  市本级医保经办机构负责对县（区）进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。

第五十一条  依托“社会保障卡”应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的医疗保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医保经办机构和“两定”单位的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”。

第五十二条  医疗保险经办机构可委托中介机构参与用人单位参保缴费等情况的稽核工作，所需稽核经费列入同级财政预算。市级统筹后工作量增加，同级财政部门要适当增加经费预算，确保工作目标完成。

第八章  附则

第五十三条  城镇职工大额补充医疗保险、城镇职工意外伤害保险和公务员医疗补助办法仍按原规定执行，实行分级管理。

第五十四条  本办法具体实施细则和相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

第五十五条  城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例、医疗保险年度最高支付限额和市级统筹调剂金提取比例等医疗保险待遇标准，由人力资源和社会保障部门会同财政部门，根据我市实际情况适时调整。

第五十六条  本办法自2015年1月1日起施行。我市现行基本医疗保险政策与本办法不一致的，按本办法执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

秦皇岛市城镇职工生育保险

市级统筹实施办法

 

第一章  总则

第一条  为了进一步完善我市城镇职工生育保险体系，提高生育保险统筹层次，增强生育保险基金的保障水平和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》（冀政办函〔2014〕57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  我市行政区域内的所有用人单位，包括城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位），按照属地管理原则参加城镇职工生育保险；参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，可参加生育保险，实行市级统筹后按照本办法规定执行。

第三条  从2015年1月1日起通过建立调剂金制度，全面实现城镇职工生育保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息管理系统的目标。

第四条  人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工生育保险市级统筹的组织实施工作，各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通、协调，年底前，缴费标准、待遇支付水平等逐渐向新制度过渡，确保市级统筹顺利实施。

市财政部门负责生育保险基金的财政专户管理，审核监督基金的使用，监督市级统筹基金年度考核制度的执行，参与审核市级统筹调基金额度分配，负责市级统筹调剂金划拨工作。

市审计部门负责全市生育保险基金的依法审计工作。

市卫生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量。

第五条  生育保险工作纳入政府目标考核管理，各县 (区)政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保完成目标任务。

第二章  基金筹集

第六条  生育保险费根据“以支定收、收支平衡”的原则筹集，由用人单位在缴纳基本医疗保险费的同时一并缴纳，职工个人不缴纳生育保险费；灵活就业人员生育保险费需个人缴纳，由生育保险经办机构委托银行于每月20日前从基本医疗保险缴费卡中代扣代缴。达到规定缴费年限的退休人员不缴纳生育保险费。

市、县（区）财政拨款的行政事业单位生育保险费由同级财政部门按时拨付。

第七条  已参保的用人单位继续在原参保地医疗保险经办机构办理生育保险业务。

第八条  市级统筹后，新参保的机关、事业单位隶属于县区以下的到相应县区医疗保险经办机构办理参保手续，隶属于市级以上的到市医疗保险经办机构办理；企业在其工商营业执照注册登记机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市以上工商行政管理机关注册的，到市医疗保险经办机构办理；社会团体等其他单位和组织在其注册审批机关所在地医疗保险经办机构办理参保手续，在市级以上注册审批的到市医疗保险经办机构办理。

第九条  参加生育保险的职工和灵活就业人员在统筹区域内可办理关系转移接续。单位参保地发生变更或参保职工离开原单位到新单位就业，应在30日内办理参保关系转移接续手续。

第十条  财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织以及灵活就业人员生育保险缴费标准为基本医疗保险缴费基数的0.3%；企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位生育保险缴费标准为基本医疗保险缴费基数的0.8%。

第三章  生育保险待遇

第十一条  职工按规定参加生育保险并在职工分娩或计划生育手术前连续缴纳生育保险费满一年的，方可享受生育保险待遇。

第十二条  生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

第十三条  生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用。

第十四条  女职工生育及计划生育手术医疗费实行定额结算。医疗费定额结算标准根据当地定点医疗机构的级别确定。

第十五条  按基本医疗保险缴费基数0.3%标准缴纳生育保险费的，不享受生育津贴；按基本医疗保险缴费基数0.8%标准缴纳生育保险费的，其女职工的生育津贴由生育保险基金支付。因工作变动，按0.3%标准缴费转为按0.8%标准缴费的人员，须连续按0.8%标准缴费满一年，方可享受生育津贴待遇。

第十六条  女职工生育及计划生育手术按照法律、法规的规定享受以下产假：

(一）女职工产假98天，其中产前假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一婴，增加产假15天。

(二）女职工符合计划生育有关规定，怀孕后流产的，根据生育保险定点医疗机构出据的证明，享有产假。女职工怀孕不满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月（含4个月）流产的，享受42天产假。

第十七条  女职工生育津贴标准按照职工所在参保单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。

生育津贴高于生育女职工本人工资标准的，用人单位不得克扣、截留或挪用,全额支付给本人；生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职

工死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停止发放生育津贴；职工终止生育保险关系的，从次月起停发生育津贴。

第十八条  用人单位及灵活就业人员中断缴费3个月以内（含3个月）及时补缴到账的，视同连续缴费，按规定享受生育保险待遇；中断缴费3个月以上的,中断期间的生育保险待遇生育保险基金不予支付。用人单位及灵活就业人员在补足所欠金额及滞纳金后，其职工及灵活就业人员可从补缴到账之日起按规定享受相应的生育保险待遇。中断缴费期间其职工的生育保险待遇由用人单位按照生育保险有关规定的项目和标准支付。

第十九条  用人单位应在参保职工产后一年内及时向医疗保险经办机构申领生育保险待遇，逾期未申请办理的，女职工应享受的生育保险待遇由用人单位负担。灵活就业人员产后一年内应及时申领生育保险待遇，逾期未申领的生育保险基金不予支付。

第二十条  职工违反计划生育规定的，不享受生育保险待遇。

第四章  就医结算和医疗服务管理

第二十一条  参保人员按规定持社会保障卡及相关材料到确定的定点医疗机构生育或实施计划生育手术，生育及计划生育手术医疗费用即时结算。

第二十二条  因特殊情况，需要在异地生育的参保职工，产前应按规定向当地医疗保险经办机构提出申请，并办理异地生育审批手续。

第二十三条  未经批准或未办理备案手续而到参保地以外或非定点医疗机构就医生育的，其生育及计划生育医疗费用生育保险基金不予支付。

第二十四条  女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

第二十五条  生育保险基金支出的生育及计划生育手术医疗费用，由市、县（区）医疗保险经办机构与生育保险定点医疗机构按月结算。

第二十六条  生育保险定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门审核认定，县（区）审核认定的应报市级备案。对生育保险定点医疗机构的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第二十七条  生育保险定点医疗机构实行分级管理，市、县（区）医疗保险经办机构分别与本级确定的生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议，并依据服务协议，对生育保险定点医疗机构的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。

第二十八条  市人力资源和社会保障行政部门负责统一组织对全市生育保险定点医疗机构进行年度考核、信用等级评定和专项检查。

第五章  基金管理

第二十九条  生育保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行市级统筹后，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，统筹调剂金全市统一管理、核算和拨付使用。

第三十条  市级统筹前各县（区）城镇职工生育保险累计结余基金，经专项基金审计后，由当地医疗保险经办机构管理。各县（区）财政及用人单位所拖欠的生育保险基金和各经办机构拖欠生育保险定点医疗机构以及参保职工的生育医疗费和生育津贴要在2014年年底前全部结清，应支付的生育保险待遇缺口部分由同级政府协调解决。

第三十一条  市、县(区)医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的20％计提市级统筹调剂金，并经市、县(区)人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的统筹调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

第三十二条  市级统筹调剂金每年调剂一次，于当年4月底前完成，统筹调剂金余额结转下年使用。

市、县(区)上年度统筹基金收不抵支缺口部分，由市级统筹调剂金弥补；市级统筹调剂金不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂；调剂后的基金仍有缺口部分由本级历年结余基金弥补；历年结余基金不足以弥补的,由同级政府协调解决。

第三十三条  实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行生育保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县（区）下达生育保险基金征缴计划，年终进行核算。对未完成当年扩面征缴任务或生育保险待遇不合理支出,而造成统筹基金收不抵支的，市级统筹调剂金不予调剂。

第三十四条  符合使用市级统筹调剂金的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，上报市级人力资源和社会保障部门、财政部门批准拨付。

第六章  业务经办及信息系统管理

第三十五条  实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，生育保险业务实行市、县（区）分级经办。

第三十六条  市医疗保险经办机构负责对县（区）进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高生育保险管理水平和服务质量。

第三十七条  依托社会保障卡应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的生育保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医疗保险经办机构和定点医疗机构的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内生育结算“一卡通”。

第三十八条  医疗保险经办机构可委托专业中介机构参与用人单位参保缴费等情况的稽核工作，所需稽核经费列入同级财政预算。市级统筹后工作量增加，同级财政部门要适当增加经费预算，确保目标工作完成。

第七章  附则

第三十九条  本办法具体实施细则和相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

第四十条  本办法自2015年1月1日起施行。我市现行生育保险政策与本办法不一致的，按本办法执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法

 

 第一章  总则

第一条  为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗费用负担。根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发改委等六厅委《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于我市行政区域内城镇居民大病保险承办机构、定点医疗机构和参保居民。

第三条  按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则，合理确定城镇居民大病保险筹资标准、保障范围和待遇水平。

第四条  城镇居民大病保险实行市级统筹，全市统一保费标准，统一待遇水平，统一信息平台，统一经办流程，资金统收统支。

第五条  城镇居民大病保险坚持“政府主导，专业运作、管办分离”的原则，由市人社部门负责城镇居民大病保险的组织管理、投保和监督检查，做好城镇居民大额保险与大病保险的过渡；财政部门负责城镇居民大病保险财政专户管理，审核、监管资金使用；审计部门负责城镇居民大病保险资金的审计工作；商业保险机构具体负责城镇居民大病保险业务的承办。

第二章  资金筹集与管理

第七条  商业保险承办机构要设立城镇居民大病保险资金专户，实行“收支两条线”管理，单独建账，专款专用。全市执行统一的城镇居民大病保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第八条  各级医疗保险经办机构要将筹集到的大病保险资金于每年1月20日前划拨到市财政专户。市人社部门首先按筹资总额的80%向市财政部门提出申请，市财政部门经核准无误后于2月底前拨付给市医保中心，市医保中心及时拨付给商业保险承办机构，10月初视资金收支情况再拨付15%，剩余5%次年年初审计后视情况拨付。

第九条  人社、财政部门要加强对大病保险资金的监督管理，对商业保险承办机构大病保险运营情况进行考核。商业保险承办机构要按月如实向人社、财政部门上报统计和财务报表，并接受相关部门审计。

第十条  2015年商业保险承办机构的盈利与经营成本之和暂按当年大病保险资金总额的5%确定，以后年度视经营情况由市人社、财政部门共同商定。

第十一条  城镇居民大病保险资金当年结余部分弥补以前年度政策性亏损后，结转下年使用，非临时性政策调整因素造成的年度亏损，一般由商业保险承办机构负担。

第十二条  根据城镇居民基本医疗保险基金和城镇居民大病保险资金运行情况，如果确有必要，市人社会同市财政部门调整城镇居民基本医疗保险和大病保险相关政策。

第三章  保障内容与待遇支付

第十三条  城镇居民大病保险保障时限普通参保居民为自然年度，大学生为参保当年的9月1日至次年8月31日。

第十四条  城镇居民大病保险设立年度起付标准，一般参照市统计部门公布的最近年度全市城镇居民人均可支配收入按千元取整确定，每年年初进行调整。2015年暂定为2.4万元。我市城镇居民人均可支配收入变化时，由人社部门会同财政部门根据基金运行情况决定是否调整。

第十五条  参保人员住院和门诊大病医疗费用按照基本医疗保险政策规定报销后，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及我市城镇居民基本医疗保险有关规定的个人自付医疗费用超过大病保险起付标准的，由商业保险承办机构负责赔付。

第十六条  城镇居民大病保险年度内实行“分段计算，累加支付”的赔付办法。具体比例为：起付标准以上至50000元为55%，50000元以上至100000元为60%，100000元以上至150000元为65%，150000以上为70%。

城镇居民大病保险年度最高赔付限额为每人每年12万元。

第十七条  参保人员非个人原因未在医院直接结算，个人垫付的医疗费用，诊疗结束后如发生大病医疗费用，持相关材料到大病保险承办机构报销。

第十八条  未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，大病保险不予赔付。

第四章  承办服务与管理

第十九条  承办大病保险的商业保险机构，必须具备保监会规定的经营健康保险的资格，并具备以下基本条件：

（一）必须具有中国保险监督管理委员会河北监管局颁发的经营保险业务许可证（在有效期内），其业务范围必须包括经中国保监会核定的经营健康保险业务；

（二）在秦皇岛市行政区域内经营健康保险业务五年以上，以经营健康保险为主要业务的机构，具有良好的市场信誉；

（三）商业保险公司的偿付能力充足，同意分支机构参与我市城镇居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

（四）具备比较完善、覆盖区域较广的服务网络，在各县区必须设立分支机构；

（五）配备足够的医学等专业背景的专职工作人员，能够提供驻点巡查等城镇居民大病保险专项服务；

（六）城镇居民大病保险业务单独核算。

第二十条  商业保险公司承办机构要在综合考虑服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，通过政府采购的方式确定。

第二十一条  医保经办机构应与商业保险承办机构签订承办合同，明确双方的权利义务关系，合作期限一般为3年。合同期内，如商业保险承办机构要终止或解除合同，须提前一年书面通知医保经办机构，做好当年的城镇居民大病保险赔付工作，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作，同时承担相应损失。因违反合约或发生其他严重损害参保人员权益的情况，医保经办机构可以提前终止或解除合同，并依法追究商业保险承办机构责任。

第二十二条  商业保险承办机构必须在医保信息管理系统内开发大病保险管理系统，实现信息、资源共享，逐步实现持“社保卡”联网结算，充分利用自身网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地就医结算等服务。

第二十三条  商业保险承办机构要健全内控机制，完善经办管理服务体系，认真做好基金管理和经办服务。要积极协助人社部门做好对定点医疗机构的监管，主动接受有关部门监督指导，定期对基金使用情况进行分析，协助有关部门完善赔付方案和运行管理机制。严格遵守信息保密规定，防止个人信息外泄。

第二十四条  商业保险承办机构与医保经办机构发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向所在地人民法院提起诉讼。

第五章  附则

第二十五条  本办法实施后，原城镇居民大额补充医疗保险相关文件废止。

第二十六条  本办法自2015年 1 月 1 日起施行。