关于落实城镇职工遭受意外伤害产生的合规 医疗费用纳入基本医疗保险支付范围 有关工作的通知

各县、区医疗保障局，秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

    根据《秦皇岛市人民政府办公室关于将城镇职工遭受意外伤害产生的合规医疗费用纳入基本医疗保险支付范围的通知》（秦政办字〔2020〕5号）规定，自2020年1月1日起，我市停止实施城镇职工意外伤害保险制度，城镇职工遭受意外伤害产生的合规医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，由各级医疗保险经办机构负责结算。为落实上述规定，现就有关工作提出如下要求，请认真遵照执行。

    一、参保职工因意外伤害在定点医疗机构就医发生的合规门诊、住院医疗费用按照城镇职工基本医疗保险现行政策规定支付，超过当年基本医疗保险最高支付限额的按照城镇职工大额补充医疗保险政策规定支付。就医发生的合规费用直接划社会保障卡结算，未能直接划卡结算的携带原始发票、费用明细、门诊或住院病历等相关材料到参保地经办机构手工结算。

    二、各县区医疗保障部门要与签订意外伤害保险协议的商业保险公司做好理赔衔接工作，参保职工在2020年1月1日（不含）前发生且尚未赔付的意外伤害医疗费用由商业保险公司赔付。对已征缴的2020年度意外伤害保险费用要及时退还给参保职工。

三、各定点医疗机构要严格落实《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，在收治因遭受意外伤害就医的参保职工时，须对发生的费用是否应纳入基本医疗保险支付范围进行认真甄别。首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，对住院治疗的，要及时（住院24小时内）在信息系统中进行“意外伤病”标注（信息系统调整前由定点医疗机构医保科室负责进行登记备案）。医疗费用应当由工伤保险基金支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担或因打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪，自伤、自残、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等产生的医疗费用以及其他按照政策规定不予支付的情况不属于基本医疗保险支付范围的，不能在定点医疗机构划社保卡结算，如发现违规划卡造成医保基金损失的，将按照相关政策规定对相关费用予以追回，并按照协议管理和医保医师管理相关规定，分别对定点医疗机构及责任医师进行处理。

秦皇岛市医疗保障局

                                                    2020年2月20日