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秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法
时间:2016-12-29    来源:秦皇岛市人民政府办公厅    【字号 【打印】【关闭】
 

关于《秦皇岛市城乡居民大病保险

实施办法》的解读

    为推动我市城乡居民医疗保险制度改革,贯彻《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字〔2015〕129号)等文件精神,秦皇岛市人力资源和社会保障局代市政府起草了《秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法》(以下简称《实施办法》),经市政府2016年12月23日常务会议审议通过。《实施办法》是我市各级政府部门在今后做好城乡居民大病保险工作的纲领性文件和政策依据。

    一、起草背景

国务院于2015728日印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)的文件,针对城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排,制定了基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险保障水平、强化医疗保障各项制度的衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施的意见。2015年10月13日河北省政府印发了《关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字〔2015〕129号)对国务院居民大病保险政策措施和总体要求进一步作出了明确和要求。按照要求,我市制定了《秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法》

二、制定过程

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,着力维护人民群众健康权益,避免因病致贫、因病返贫,制定出台我市城乡居民医疗保险制度改革配套的大病保险政策,我市专门成立了《秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法》起草组

起草组充分吸收天津、宁夏等省和我省邢台市的经验,结合我市现行的城镇居民大病、新农合大病保险政策,在向社会及有关部门广泛征求意见后,召开了由人大代表、政协委员、城乡居民代表、高校代表、县区医保经办机构代表组成的听证会,针对各界提出的建议,对《实施办法》进行修改完善,报市政府审核后,经市政府常务会议研究通过。

三、条款解读

《实施办法》共6章37条3400余字。

《实施办法》主要明确了城乡居民大病保险“资金筹集、保障水平、费用结算、承办服务”四个大方面的内容。

为便于群众理解和查阅,现将涉及群众切身利益的相关条款进行解读。

(一) 资金筹集

确定了城乡居民大病保险统筹资金按照每名参保居民40元的标准在城乡居民基本医疗保险基金中提取,不需要参保居民另外缴纳。(第6条)

(二) 保障水平

 1、确定了我市居民大病保险的起付标准。《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字[2015]129号)文件规定:“高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为主要测算依据。具体由各设区市政府和省直管县(市)政府根据实际情况确定”,因为农村居民年人均纯收入已不再列为统计指标,经请示省人社厅同意,使用农村居民年人均可支配收入为测算依据。我市2015年城镇、农村居民人均可支配收入分别为28158元和10782元。考虑到参保的城乡居民中近九成为农村居民,且2016年新农合的起付标准为1万元,所以参照农村居民人均可支配收入,将2017年城乡居民大病保险的起付标准确定为1.1万元。(第12条)

 2、确定了支付比例。《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字[2015]129号)规定“2015年大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例应达到50%以上,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,最大限度减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。具体支付比例由各地政府确定”。参照我市城镇居民分段方式和其他省市的做法,确定城乡居民大病保险起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付,采取“分段计算,累加支付”的办法。具体比例为:起付标准以上至50000元为50%,50000元以上至100000为55%,100000元以上至200000元为60%,200000元以上为70%。(第14条)

 3、确定了最高支付限额。2016年城镇居民、新农合大病保险最高支付限额分别为12万元、30万元。按照城乡居民医保改革“待遇就高不就低”的原则,确定城乡居民大病在一个保障时限内各项资金支出合并计算,最高支付限额为每人每年(学年)30万元。(第15条)

 4、扩大了保障范围。与城镇居民、新农合大病保险制度相比,新制度纳入支付范围的药品品种在新农合的1336个、城镇居民的2437个的基础上合并,整合后将进一步扩充;同时,将新农合大病保险未涵盖的受意外伤害群体纳入到保障范围。新制度保障能力增强,参保居民将更加受益。(第13条)

(三)费用结算

 1、规定参保居民医疗费用采取“即时结算”的方式。城乡居民大病保险实行定点医疗机构管理,参保居民持社会保障卡在本市定点医疗机构就医,医疗费用即时结算。(第17条)

 2、明确了手工结算医疗费用时限等具体要求。商业保险机构手工结算参保居民医疗费用时,市内应在20个工作日,市外应在30个工作日内办结。(第20条)

 3、确定了大病保险资金不予支付的范围。应当从工伤保险资金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在国外以及港、澳、台地区就医的;打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等;按有关政策规定不予支付的其他情况。(第22条)

(四)承办服务

 规定了大病保险筹资标准、起付标准、支付比例调整的方式。(第36条)

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